家長委託教師協助子女在校用藥 注意事項

桃園市頭洲國民小學 家長委託教師協助子女在校用藥 注意事項

113. 年6月19日 修訂

• 為確保學生用藥安全，家長如需委託本校師長指導學生在校服藥時，請家長務必詳細填寫「學生服藥委託書」，並與老師做密切溝通。
• 學校接受家長委託之給藥，只限於醫師所開立之處方藥物，非經醫師所

開之藥物，如坊間秘方、成藥、草藥等，一律拒絕代為協助給藥，若藥物超過處方箋標示之醫囑時間，則不予餵藥。。

三、 請家長務必詳細告知用藥細節，含：用藥日期、時間、藥名、劑量、用

     法、其它注意事項，以書面詳細述明，以免發生意外。

四、 為避免影響教學品質及維護用藥安全，託藥時間以中午用餐時段為主。

五、 藥品之保存安置有其專業標準及個殊性，學校或教師一律不負保管藥品

     之責。

六、 為維護學生用藥安全，學校僅協助用藥，有關藥物之副作用及不適症

     狀，請家長事先請示醫師並明確轉告校方協助注意。

七、 倘學生個人知覺意識清晰、有自主行為能力者，教師只善盡提醒之責、

     不負餵藥之責。

八、 教師協助學生在校用藥後，請登載學生用藥日期、時間、藥名、劑量、

     當日學生狀況之簡易觀察，以防範意外事件發生。

九、 本「學生服藥委託書」以一次一張為原則；學生如有長期用藥需求者，

     請檢附醫師處方簽，則本「學生服藥委託書」有效期限以3個月為原

     則，學期中如有換藥、劑量改變情形，請另行填寫新「學生服藥委託

     書」；學期更換時，亦請家長主動填寫「學生服藥委託書」，以告知學校

     老師新學期之用藥需求。

十、 受託老師如因公差事病例假、補休或休假時，請主動告知職務代理人，

     以協助完成家長請託之事宜。

十一、「學生服藥委託書」格式可參考附件，可自本校網站公告區下載填寫。

桃園市頭洲國民小學 學生服藥委託書

●學生：      年       班 姓名                  

●因：                           （疾病名），請老師協助在校用藥。

●用藥日期：               服用時間：                     

●藥名1：              （顏色：   、形狀：     ）劑量：每次    顆/包

  藥名2：              （顏色：   、形狀：     ）劑量：每次    顆/包

  藥名3：              （顏色：   、形狀：     ）劑量：每次    顆/包

●其他注意事項：  

 

 

●立委託人：                 （請簽名）

與學生關係：                   聯絡電話：                     

委託日期：      年      月      日

●處方簽或醫囑用藥說明，請影印浮貼於此，或黏貼於後。

                

 學校簽收確認章：                  

 

年      月      日

 

※本委託書填寫完整後，請影印雙方各持一份，正本由學校留存！